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REGISTRATION FORM / FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARALICICLING BIZKAIKO BIRA XIV
- 1, 2 DE MAYO 2010
Nombre:
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Apellidos:
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Teléfono:
Telephone:
Otro teléfono:
Other telephone:
Fax:
E-mail:
Fecha nacimiento:
Date of birth:
(dd/mm/aaaa)
Domicilio:
Adress:
Localidad:
Town:
País:
Country:
Deportista / Sportman
Técnico / Coach
Mecánico / Mecanico
Asistente personal / Personal Assistant
Acompañante / Companion
Clase / Class:
C1
C2
C3
C4
C5
T1
T2
H1
HC1
H2
H3
B
Club:
Número licencia:
UCI Licence Number:
Alojamiento:
Accommodation:
No necesito alojamiento / I don't need accommodation
Alojamiento en Albergue / Youth Hostel Accommodation / Solo hasta el día 15 / 04 / 09
Alojamiento en Hotel / Hotel*** Accommodation
Observaciones:
Observations:
El coste de inscripción es de 30 euros.
The cost of registration is 30 euros.
AVISO LEGAL
Legal Notice
Lehendakari Aguirre Lonja 5-7 Deusto (Bilbao) telf. 94 476 62 00 fax 94 447 14 71
saiatu@sarenet.es