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ATENAS 2004

REGISTRATION FORM / FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

PARALICICLING BIZKAIKO BIRA XV -30 de Abril y 1 de MAYO 2011

Nombre:
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Apellidos:
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Teléfono:
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Otro teléfono:
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Fecha nacimiento:
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(dd/mm/aaaa)

Domicilio:
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Localidad:
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País:
Country:

Deportista / Sportman

Técnico / Coach

Mecánico / Mecanico

Asistente personal / Personal Assistant

Acompañante / Companion

Clase / Class:

Club:

Número licencia:
UCI Licence Number:

Alojamiento:
Accommodation:

Observaciones:
Observations:

El coste de inscripción es de 30 euros.
The cost of registration is 30 euros.

Lehendakari Aguirre Lonja 5-7 Deusto (Bilbao) telf. 94 476 62 00 fax 94 447 14 71 NIF. G-48788210
saiatu@sarenet.es